Ubezpieczenie samochodu OC i AC

Rodzaj ubezpieczenia	OC  AC
Marka i model pojazdu*
Pojemnosć silnika*
Rok produkcji*
Wiek wlasciciela*
Kod pocztowy miejsca rejestracji*
Ilosć lat bezszkodowej jazdy jako wlaściciel lub użytkownik pojazdu*
data uzyskania prawa jazdy*
Poprzedni ubezpieczyciel, do kiedy ubezpieczenie, czy nowo kupiony pojazd*
do wyliczenia składki AC - stan licznika km
Telefon
E-mail*

Pola oznaczone * są obowiązkowe.

---